Инфекции мочевыводящих путей у детей

Краткий обзор и рекомендации

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются распространенным заболеванием у детей, причем частота развития их лишь немногим ниже частоты инфекций верхних дыхательных путей и кишечных инфекций. Заболеваемость ИМП у детей зависит от пола и возраста. На первом году жизни, преимущественно в первые 3 месяца, ИМП чаще развиваются у мальчиков (3,7%), чем у девочек (2%); в дальнейшем эти показатели меняются и составляют 3% у девочек и 1,1% у мальчиков. ИМП являются самой частой причиной лихорадки неясного генеза у мальчиков в возрасте до 3-х лет. Клинические проявления ИМП у грудных детей и детей раннего возраста могут варьировать от лихорадки до симптомов со стороны ЖКТ, а также симптомов со стороны верхних и нижних отделов мочевыводящих путей. Обследование детей с ИМП необходимо проводить после 2-х эпизодов у девочек и одного эпизода у мальчиков (категория В). Целью обследования является исключение необычной обструкции мочевыводящих путей, пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) и функциональных нарушений мочеиспускания, например, при неврологических расстройствах. Склерозирование почки вследствие хронического пиелонефрита детей развивается очень рано благодаря комбинации ИМП, внутрипочечного рефлюкса и ПМР. Иногда склерозирование почки начинается еще внутриутробно и обусловлено ее дисплазией. Несмотря на редкость этого состояния, склерозирование почки приводит к тяжелым отдаленным последствиям, таким как артериальная гипертензия и хроническая почечная недостаточность. При выявлении ПМР показан длительный профилактический прием антибиотиков (категория В). Хирургическая реимплантация или эндоскопическое лечение являются терапией «резерва» для небольшого числа детей с «прорывной» инфекций (категория В). При лечении ИМП у детей не рекомендуется применять короткие курсы терапии, поэтому лечение обычно продолжается 5M7 дней и более (категория А). В тяжелых случаях, сопровождающихся рвотой и дегидратацией, показана госпитализация ребенка и проведение стартовой парентеральной антибактериальной терапии (категория А).

Вводная информация

Мочевыделительная система является самым частым источником инфекции у детей. ИМП являются наиболее распространенными бактериальными инфекциями у детей в возрасте до 2-х лет (IIa). Исходы 73 ИМП обычно благоприятные, но на первом году жизни они могут прогрессировать в склероз почек, особенно при наличии врожденных аномалий мочевыводящих путей. Отдаленные последствия, связанные со склерозом почек, включают в себя артериальную гипертензию, протеинурию, нарушение функции почек вплоть до развития хронической почечной недостаточности, требующей проведения диализа у значительного числа взрослых (IIa). Риск ИМП в течение первых 10 лет жизни составляет 1% для мальчиков и 3% для девочек. В школьном возрасте предположительно 5% девочек и до 0,5% мальчиков переносят как минимум 1 эпизод ИМП за период обучения в школе. Частота развития ИМП различается у детей до 3-х месяцев, когда эти инфекции более распространены у мальчиков. Частота бессимптомной бактериурии составляет 0,7M3,4% у новорожденных, 0,7-1,3% у детей до 3Mх месяцев и 0,2-0,8% у мальчиков и девочек дошкольного возраста. Распространенность бактериурии, сопровождающейся клиническими симптомами, составляет 0,14% у новорожденных и затем увеличивается до 0,7% у мальчиков и до 2,8% у девочек в возрасте до 6 месяцев. Общая частота рецидивов ИМП в неонатальном периоде составляет 25%.

Этиология

Наиболее частыми возбудителями ИМП у детей являются грамотрицательные бактерии, главным образом кишечной группы. Из них E. coli ответственна за развитие 90% всех эпизодов ИМП. Грамположительные микроорганизмы (в частности, энтерококки и стафилококки) выделяются в 5-7% случаев. Нозокомиальные инфекции характеризуются широким спектром агрессивных возбудителей, таких как Klebsiella, Serratia и Pseudomonas spp. Стрептококки групп А и В относительно часто встречаются среди возбудителей ИМП у новорожденных. В настоящее время наблюдается тенденция к более частому выделению S. saprophyticus при ИМП у детей, хотя роль этого микроорганизма остается спорной.

Патогенез и факторы риска

Мочевыводящие пути представляют собой стерильное пространство с непроницаемой внутренней выстилкой. Самым частым механизмом развития инфекций является ретроградное восходящее проникновение возбудителей. Нозокомиальное инфицирование и вовлечение в процесс мочевыводящих путей в результате системной инфекции встречаются реже. Наиболее частыми причинами ИМП у детей являются обструкция и функциональные нарушения мочевыводящих путей. Фимоз является фактором, предрасполагающим к развитию ИМП (IIа). Энтеробактерии кишечной флоры колонизируют препуциальный мешок, поверхность желез и дистальный отдел уретры. Среди этих микроорганизмов присутствуют штаммы E. coli, экспрессирующие Р-фимбрии, при помощи которых бактерии прикрепляются к внутреннему слою кожи крайней плоти и клеткам уроэпителия. Развитию ИМП может способствовать широкий спектр врожденных аномалий, приводящих к обструкции мочевыводящих путей, таких как клапаны уретры, обструкции лоханочно-мочеточникового соединения или необструктивному застою мочи (например, при синдроме «сливового живота», ПМР). К не менее значимым причинам ИМП относятся сращение половых губ и хронический запор. Функциональные нарушения мочеиспускания у практически здоровых детей могут сопровождаться редким опорожнением мочевого пузыря, которому способствуют такие привычные действия, как сидение со скрещенными ногами и сидение на корточках. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (при spina bifida, диссинергии сфинктера мочевого пузыря и др.) может способствовать скоплению остаточной мочи в мочевом пузыре и вторичному ПМР. Связь между поражением почек и ИМП является противоречивой. Механизм развития ИМП при обструктивной нефропатии очевиден, однако более тонкие изменения в почках развиваются при наличии ПМР. Для поражения почек определенно необходимы такие компоненты, как ПМР, внутрипочечный рефлюкс и ИМП. Все эти факторы должны воздействовать одновременно в раннем детском возрасте, когда растущая почка особенно чувствительна к инфекциям паренхимы. В более позднем возрасте наличие бактериурии, по-видимому, не имеет отношения к прогрессированию существующих или появлению новых склеротических изменений в почках. Еще одним вмешивающимся фактором является то, что многие так называемые «почечных рубцы» представляют собой дисплазию почечной ткани, которая развивается еще во внутриутробном периоде.

Проявления и симптомы

Симптомы ИМП у детей неспецифичны и могут отличаться в зависимости от возраста и степени тяжести заболевания. Орхоэпидидимит встречается крайне редко. При наличии у мальчика боли и признаков воспаления в мошонке следует заподозрить перекрут яичка. Симптомы ИМП у новорожденных могут быть неспецифическими и не иметь четкой локализации. У маленьких детей ИМП могут проявляться симптомами со стороны ЖКТ, такими как рвота и диарея. В первые несколько недель жизни у 13,6% детей с лихорадкой имеет место ИМП. Редко ИМП может проявляться септическим шоком. У маленьких детей признаки ИМП могут быть стертыми, но позднее, начиная с 2Mлетнего возраста, ИМП проявляются учащенным мочеиспусканием, дизурией, болью в надлобковой области, животе или спине с/без повышения температуры тела.

Классификация

ИМП у детей можно классифицировать как первый эпизод или рецидив, а также по степени тяжести (нетяжелые и тяжелые). Рецидивирующие ИМП подразделяют на 3 группы:

  1. Неразрешившаяся инфекция: субоптимальные дозы антибиотиков, несоблюдение режима лечения, синдром мальабсорбции, резистентные возбудители.
  2. Персистирование возбудителя: может быть обусловлено формированием очага персистирующей инфекции в мочевыводящих путях; может потребоваться хирургическое вмешательство или медикаментозное лечение для устранения нарушенной функции.
  3. Реинфекция: каждый эпизод представляет собой новое инфицирование представителями микрофлоры периуретрального пространства, промежности или прямой кишки.

С клинической точки зрения ИМП следует разделять на нетяжелые и тяжелые, поскольку тяжесть симптомов до известной степени определяет срочность и объем необходимого обследования и лечения (Таблица 1).

Таблица 1. Клиническая классификация ИМП у детей

Тяжелые ИМП Нетяжелые ИМП
Лихородка >39⁰С Небольшое повышение температуры тела
Упорная рвота Сохранена возможность приема воды внутрь
Выраженная дегидратация Незначительная дегидратация
Низкая комплаентность Высокая комплаентность

Тяжелые ИМП Для тяжелых ИМП характерны наличие лихорадки (>39°С), плохое общее самочувствие, упорная рвота и умеренная или выраженная дегидратация. Нетяжелые ИМП У ребенка с нетяжелой ИМП может наблюдаться только небольшое повышение температуры тела, при этом он может пить и принимать лекарства внутрь. Дегидратация отсутствует или выражена незначительно. Ребенок готов соблюдать режим лечения. При предполагаемой низкой комплаентности его следует вести как ребенка с тяжелой ИМП.

Диагностика:

Физикальное обследование

Необходимо провести обследование на предмет выявления фимоза, сращения половых губ, признаков пиелонефрита, орхоэпидидимита и spina bifida (например, пигментное пятно с волосами в области крестца). Отсутствие лихорадки не исключает наличие инфекционного процесса.

Лабораторные тесты

Для подтверждения диагноза ИМП у детей необходимо получение положительного результата культурального исследования мочи. Для бактериологического исследования образец мочи следует собирать с соблюдением соответствующих условий. Положительным результатом считается наличие в моче уропатогена в концентрации >105 КОЕ/мл. У детей в возрасте до 4-х лет сбор мочи может оказаться затруднительным, поэтому, учитывая наличие высокого риска контаминации образца, предлагаются различные методы взятия материала:

1. Сбор мочи:

  • Надлобковая пункция мочевого пузыря – самый чувствительный метод, даже несмотря на то, что моча может быть получена в 23-99 % случаев.
  • Катетеризация мочевого пузыря – так же является методом с высокой чувствительностью, несмотря на существующий риск инфицирования нозокомиальными микроорганизмами.
  • Пластиковый пакет, прикрепляемый к половым органам – в проспективных исследованиях была выявлена высокая частота ложноположительных результатов при этом методе сбора мочи, составляющая от 85 до 95% . Метод может быть полезным при отрицательном результате культурального исследования, при этом прогностическая ценность положительного результата составляет 15%.

Наилучшим способом получения образца мочи у детей до 2-х лет является надлобковая пункция и катетеризация мочевого пузыря. У детей более старшего возраста, которые способны контролировать работу наружного сфинктера, возможным и надежным способом получения материала для культурального исследования является сбор средней порции мочи (СПМ).

2. Количественная оценка бактериурии.

3. Другие биохимические маркеры –  Наличие некоторых биохимических маркеров в образце мочи позволяет установить диагноз ИМП. Наиболее часто используемыми маркерами являются нитриты и эстераза лейкоцитов, которые обычно определяются вместе при помощи тест-полосок.

Методы визуализации мочевыводящих путей

Чтобы считаться «золотым стандартом» метод визуализации должен быть экономически оправданным, безболезненным, безопасным, с минимальным или отсутствием облучения и способным выявлять любые значимые структурные аномалии. Существующие методы визуализации не соответствуют всем указанным требованиям.

1. Ультразвуковое исследование

2. Радионуклидные исследования

3. Цистография

План обследования

Маловероятно, что скрининг грудных детей на бессимптомную бактериурию будет способствовать предотвращению склеротических изменений в почках, связанных с пиелонефритом, поскольку эти изменения обычно формируются в очень раннем возрасте. Лишь небольшая часть детей с ИМП имеют сопутствующие урологические нарушения, однако их наличие может способствовать значительной заболеваемости. Таким образом, максимум после 2Mго эпизода ИМП у девочек и 1Mго эпизода ИМП у мальчиков необходимо проводить комплексное обследование, однако это не относится к случаям бессимптомной бактериурии. Необходимость проведения сканирования с ДТПА/МАГM3 определяется результатами УЗИ, в частности, при подозрении на наличие обструкции.

Лечение

Лечение ИМП у детей имеет 4 основные цели: 1. устранение симптомов заболевания и эрадикация возбудителя при остром эпизоде 2. профилактика склеротических изменений в почках 3. профилактика рецидивов ИМП 4. коррекция сопутствующих урологических нарушений.

Профилактика

При наличии повышенного риска развития пиелонефрита (например, при ПМР) и рецидивирующих ИМП рекомендуется проводить профилактику низкими дозами антибиотиков (IIa). Регулярный прием антибиотиков в низкой дозе также может применяться после острого эпизода ИМП до завершения диагностического обследования. Наиболее эффективными препаратами для профилактики являются: нитрофурантоин, ТМП, цефалексин и цефаклор.

Добавить комментарий

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.